24時間WEB予約

ご予約希望日時
※1週間後～2か月後までの日時をご記入ください。1週間以内の検査希望の場合は電話予約をお願いします。
※検査が混み合っている日は、ご希望に添えないことがありますので、早めの検査をご希望の方は、電話(03-6418-0024)にて予約をお取りください。
お電話の対応時間は平日10時～19時となります。
土曜・日曜・祝日はお電話でのご対応はできませんのでご了承ください。
お名前(必須)
ふりがな(必須)
携帯番号(必須)

日中連絡を取りやすい番号をご記入ください。
メールアドレス(必須)
住所
生年月日(必須)
年齢(必須)
性別
検査(必須)
経鼻胃カメラ経口胃カメラ会社健診1会社健診2基本健診1基本健診2雇用時健診渋谷区健康診査人間ドック（バリュードック）人間ドック（スタンダードドック）人間ドック（消化器ドック）人間ドック（プレミアムドック）
現在飲んでいる薬は
ありますか
ありなし
薬品名
薬のアレルギーは
ありますか
ありなし
薬品名
現在治療中、または既往歴で下記に当てはまるものにチェックをつけ、その他はご記入ください
心臓疾患糖尿病緑内障前立腺肥大
その他
第１希望日

例）2018年7月1日
第２希望日

例）2018年7月1日
第3希望日

例）2018年7月1日
現在の病状・ご相談内容

ご要望があればお書きください。
※健康診断や人間ドックのオプションについてはこちらにご記入ください。
※送信内容を確認したらチェックをいれてください。
NCGROUP 西クリニック
© メディカルクリニック渋谷